Kiedy ubezpieczyciel nie wypłaci odszkodowania?

Zakłady ubezpieczeniowe oferują klientom wiele różnego rodzaju ubezpieczeń –na życie, komunikacyjne ubezpieczenie OC i AC czy na dom i mieszkanie. W każdym przypadku ustalane są odrębne warunki takiej umowy – wskazuje się w niej m.in. wyłączenia odpowiedzialności odszkodowawczej.

Powinny Cię one zainteresować, są bowiem źródłem informacji o tym, kiedy zakład ubezpieczeniowy może odmówić Ci wypłaty odszkodowania oraz kiedy nie będziesz mógł skutecznie dochodzić swoich praw w tym zakresie. W jakiej sytuacji będzie to miało miejsce?

Czy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania?

Celem wykupywania ubezpieczeń różnego rodzaju jest zabezpieczenie pod względem finansowym siebie lub bliskich. Ubezpieczenie na życie kupujesz, by zagwarantować byt swojej rodzinie, gdyby Ciebie zabrakło. Z kolei OC jest wymogiem ustawowym, który wypełnić musi każdy właściciel pojazdu mechanicznego podlegającego rejestracji w Polsce. Ubezpieczenie domu ma zapewnić Ci środki, gdyby doszło do jego uszkodzenia lub całkowitego zniszczenia nieruchomości.

Zdarza się jednak, że pomimo opłacania składki na ubezpieczenie określonego rodzaju i przedłużenia okresu trwania polisy nie dostaniesz odszkodowania, nawet gdy wystąpi zdarzenie ubezpieczeniowe. Niestety, jest to pod względem prawnym jak najbardziej możliwe.

O tym, kiedy nie otrzymasz odszkodowania z OC, przeczytasz w przepisach ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych z dnia 23 maja 2003 roku.

Natomiast w ogólnych warunkach ubezpieczenia, czyli w OWU, każdej polisy muszą znaleźć się dokładne postanowienia co do tego, kiedy możesz nie otrzymać odszkodowania z polisy na życie, polisy AC i innych, podobnych ubezpieczeń, których wykupienie nie jest uregulowane pod względem prawnym.

Kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania?

W zależności od tego, z jakim ubezpieczeniem masz do czynienia, ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania, np. gdy klient działa celowo na swoją szkodę. Z taką odmową możesz spotkać się także wtedy, gdy zdarzenie doprowadzające do Twojej szkody nie jest objęte na mocy podpisanej polisy ochroną.

Na przykład jeśli ubezpieczenie AC nie uwzględniało kradzieży, to przy utracie auta w wyniku działalności przestępców ubezpieczyciel odmówi wypłaty odszkodowania, bo nie ma do tego podstaw. Tak samo będzie wtedy, gdy ubezpieczony zapewniał przy podpisywaniu umowy AC, że ma system alarmowy w samochodzie, ale go nie było. Jeśli nie zabezpieczył kluczyków samochodu i został on skradziony (np. z kluczykami w środku), firma ubezpieczeniowa również będzie najprawdopodobniej odmawiała wypłaty odszkodowania.

Zobacz, kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania OC. Art. 38 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych stanowi, że zakład nie odpowiada za szkody:

• Polegające na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie mienia, wyrządzone przez kierującego posiadaczowi pojazdu mechanicznego. Dzieje się tak również wtedy, gdy posiadacz pojazdu, którym szkoda została spowodowana, jest posiadaczem lub współposiadaczem pojazdu mechanicznego, w którym ta szkoda została wyrządzona.
• Wynikłe w przewożonych za opłatą ładunkach, przesyłkach lub bagażu, chyba że odpowiedzialność za powstałą szkodę ponosi posiadacz innego pojazdu mechanicznego niż pojazd przewożący te przedmioty.
• Polegające na utracie gotówki, biżuterii, papierów wartościowych, wszelkiego rodzaju dokumentów oraz zbiorów filatelistycznych, numizmatycznych i podobnych.
• Polegające na zanieczyszczeniu lub skażeniu środowiska.

Ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania z autocasco w różnych przypadkach. Ustalić mogliście w umowie franszyzę integralną, czyli wysokość szkody, do której ubezpieczyciel nie będzie ponosić odpowiedzialności. Jeśli franszyza integralna w AC wynosiła 1000 zł, a szkoda została wyceniona na 800 zł, to nie dojdzie do wypłaty odszkodowania.

W większości przypadków konstrukcja ubezpieczeń na życie czy ubezpieczeń majątkowych, prócz tych, które zaliczane są do grona obowiązkowych, zależy od polityki prowadzonej przez towarzystwo. Dlatego ubezpieczyciel może sam skonstruować ofertę i Ty albo się na nią zgodzisz, znając wszelkie OWU ubezpieczenia, albo nie.

Natomiast to, kiedy ubezpieczyciel nie wypłaci odszkodowania z OC samochodu, wynika jedynie przepisów ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych.

Nieterminowa opłata składek a odmowa wypłaty odszkodowania

Jedną z czołowych przyczyn odmowy wypłaty odszkodowania z polisy jest niedotrzymanie przez ubezpieczonego terminu, w jakim powinien opłacić składkę. Może to być zarówno składka roczna, jak i płacona z większą częstotliwością, np. co miesiąc, a towarzystwo zobowiązuje Cię na mocy umowy do tego, byś opłacał ubezpieczenie np. do 10 dnia każdego miesiąca.

W przypadku OC zgodnie z art. 12 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych nieopłacenie składki w terminie nie powoduje ustania odpowiedzialności ubezpieczyciela.

Z kolei przy ubezpieczeniu AC nie masz co liczyć na odszkodowanie, jeśli rata składki nie zostanie opłacona w terminie ustalonym z ubezpieczycielem, a samochód ulegnie uszkodzeniu czy kradzieży. W przypadku autocasco nieuregulowanie płatności składki w terminie może spowodować, że umowa ulegnie rozwiązaniu.

Co zrobić, gdy ubezpieczyciel odmówi wypłaty odszkodowania?

Odmowa wypłaty odszkodowania z ubezpieczenia nie musi oznaczać, że nic nie otrzymasz ze swojej polisy. Musisz jedynie wiedzieć, co należy zrobić, gdy ubezpieczyciel nie chce wypłacić odszkodowania. Od decyzji ubezpieczyciela przysługuje Ci odwołanie.

W zależności od tego, z jakim towarzystwem masz do czynienia, na takie działanie będziesz mieć inny termin. Na przykład w przypadku roszczeń wynikających z ubezpieczenia OC pojazdu masz 3 lata od dnia zgłoszenia szkody na skuteczne dochodzenie odszkodowania. Jeśli szkoda wynikła z przestępstwa, czas ten wydłuża się do 20 lat.

Musisz napisać odwołanie od podjętej przez firmę ubezpieczeniową decyzji o braku wypłaty lub niskim odszkodowaniu. Jeśli PZU odmawia wypłaty, oczywiście to do swojego ubezpieczyciela kierujesz pismo z odwołaniem, w którym powinieneś rzetelnie uzasadnić, dlaczego nie zgadzasz się z decyzją ubezpieczyciela. Zaniżone odszkodowanie można podwyższyć np. na podstawie wyceny szkody w pojeździe, której dokona rzeczoznawca.

Jeśli roszczenie rzeczywiście ma podstawy, możesz skorzystać z pomocy w uzyskaniu odszkodowania z ubezpieczenia, której udzieli Ci rzecznik finansowy. W tym celu musisz złożyć wniosek o interwencję, ale dopiero po wyczerpaniu drogi odwoławczej. W pierwszej więc kolejności złóż samo odwołanie do towarzytwa.

Zdarza się, że rzecznik nie jest w stanie poprzez swoją interwencję doprowadzić do sytuacji, w której ubezpieczony otrzyma odszkodowanie w pożądanej wysokości. Wtedy możesz ostatecznie wystąpić na drogę sądową. Musisz wiedzieć, że takie postępowanie trwa bardzo długo i wiąże się z koniecznością poniesienia dodatkowych kosztów, na przykład z racji zatrudnienia prawnika.

Czy warto odwołać się od decyzji ubezpieczyciela?

Ubezpieczonemu przysługuje możliwość odwołania się od decyzji towarzystwa i warto skorzystać z tej możliwości. Bardzo często przy pierwszej decyzji ubezpieczyciele zaniżają odszkodowanie i jeśli klient się na nie zgodzi, oszczędzają wysokie środki. Dlatego warto oszacować, na przykład wraz z niezależnym rzeczoznawcą majątkowym, ile pieniędzy powinieneś otrzymać z polisy, i wówczas zdecydować, czy jest sens składać odwołanie od wyceny szkody.

Forum skupiające poszkodowanych, którzy składali takie odwołania, pozwoli zapoznać się z podobnymi historiami. Wielu z nich wywalczyło od firmy ubezpieczeniowej znacznie wyższe sumy niż te, które ubezpieczyciel pierwotnie zaproponował.

Jak odwołać się od decyzji ubezpieczyciela? Wzór

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela musi być sformułowane na piśmie. Należy w nim podać podstawę prawną odwołania – chodzi tu o zapisy w Ustawie z dnia 5 sierpnia 2015 roku o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i ustawę o rzeczniku finansowym. W odwołaniu należy uwzględnić takie informacje, jak:

• dane ubezpieczonego,
• dane zakładu ubezpieczeń,
• numer ubezpieczenia,
• numer decyzji przesłanej przez firmę ubezpieczeniową,
• numer szkody,
• konkretne argumenty i liczby.

Bardzo ważną częścią odwołania jego uzasadnienie. Najlepiej powołać się na ekspertyzy, opinie czy wycenę niezależnego rzeczoznawcy, by dowieść, że zaproponowana przez ubezpieczyciela kwota odszkodowania jest stanowczo zbyt niska w porównaniu z poniesionymi przez Ciebie stratami.

Możesz napisać odwołanie od szkody całkowitej, jeśli na przykład nie została Ci wypłacona pełna suma gwarantowana z polisy.

Co zrobić, gdy ubezpieczyciel zwleka z wypłatą odszkodowania?

Musisz wiedzieć, że każdy ubezpieczyciel ma ustawowo 30 dni na wypłatę odszkodowania, a właściwie na usunięcie szkody. Termin ustawowy liczy się od dnia, w którym zgłosiłeś swoje roszczenie firmie. Zdarza się jednak brak wypłaty odszkodowania po 30 dniach, ale jeśli sytuacja wskazana w zgłoszeniu jest skomplikowana bądź ustalenie faktycznego istnienia zobowiązania jest utrudnione, ubezpieczyciel może przedłużyć termin wydania decyzji i wypłaty środków.

W takiej sytuacji firma ma obowiązek rozstrzygnąć wniosek o wypłatę ubezpieczenia w terminie nie dłuższym niż 14 dni od momentu, w którym przy zachowaniu należytej staranności działania możliwe było jednoznaczne ustalenie istnienia obowiązku wypłaty odszkodowania.

Ustawodawca określił, że ubezpieczyciele nie mogą w nieskończoność przeciągać terminu wypłaty środków. W przypadku szczególnie trudnych i kompleksowych zagadnień niemożliwe jest przekroczenie 90-dniowego terminu na likwidację szkody.

Przy przedłużającej się procedurze wypłaty odszkodowania ubezpieczony może wysłać do towarzystwa pismo ponaglające ze wskazaniem, że został już przekroczony dopuszczalny prawem termin na wypłatę środków i jednocześnie z żądaniem niezwłocznego uregulowania należności wraz z odsetkami.

Jeśli nie przyniesie to spodziewanych rezultatów, klient może zgłosić się do rzecznika finansowego ze skargą. Rzecznik ma obowiązek podjęcia określonych działań, dzięki czemu możesz liczyć na szybsze rozwiązanie sprawy. Jeśli rzecznik nic nie wskóra, ostatecznie możesz złożyć skargę do Komisji Nadzoru Finansowego.